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下腰椎手术失败综合征146例报告
来源:颈腰痛杂志 作者:陈学明等

摘要 目的:了解下腰椎手术失败综合征的原因及预防治疗。方法:通过对146例下腰椎手术失败综合征病人分析,找出FBSS′的病因,预防及治疗措施。结果:详细讨论了FBSS病因及确切的治疗方法。结论:由于复发原因较多,需要仔细检查,对症治疗。不能盲目再手术。

Report of 146 Cases on Failed Back Surgery Syndrome Chen Xue-ming,Zhong Guo-rong.Department of Orthopedisc,Nan-jing Army Fu-zhou General Hospital,Fuzhou,350001 Chen San-li,Chao-hu. Trauma Reseach Institute of Anhui

Abstract Methods:To analyse 146 patients whom with lumbar intervertebral disc protrusion and spinal stenosis that were aggravated after surgery and recurred,and finding the pathogenesis,prevention and treatment methods of FBSS.Conclusion:The reasons of FBSS are manifold.One must carefully examined the patients to find the exact pathogenesis and treatment methods.

Key words Lumbar spinal stenosis Lumbar intervertebral disc protrusion Spinal

腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见疾病,经髓核摘除术,马尾或神经减压后,有效率为70%~85%,但临床上仍有部分病例残存部分症状和体征,或暂时缓解后又复出现症状,甚至加重者,国外一些学者称此及椎管狭窄症等术后疗效不佳为下腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgey Syndrome,FBSS)。据文献报告[1,4]其发生率为6-20%,为此也引起了国内学者的重视,腰椎间盘突出症再手术的报告也日见增多[5-11]。近年来,我们共收治因腰椎间盘突出症手术后症状复发的病人146例,其中对症治愈38例,再手术者108例(占74%),现将有关问题作以下分析。

1 临床资料

本组腰椎间盘突出症行髓核摘除后,再手术的108例中,男性91例,女性17例,年龄27~61岁,平均36.7岁,从首次手术到再手术的时间为三个月~13年,其中2年内者21例,3~8年者78例,10年以上者9例,再手术的病变位置:原手术间隙的同侧71例,对侧23例,另一间隙14例,其原因为原发或继发性椎管、侧隐窝狭窄,首次术中定位错误,双间隙椎间盘突出,位于侧隐窝处的小突出髓核未摘除,初次术后疤痕粘连、压迫,术中损伤等,再手术后获得随访87例,随访时间1-16年,平均7年6个月,按贾连顺[10]提出的标准评定结果,优41例(47.1%),良33例(37.9%),可10例(11.5%),差3例,优良率为85%。

2 讨 论

2.1 腰椎手术失败综合征的临床表现多种多样。体征也有差别,对此贾连顺已有详细描述本组病例表现为:麻醉期后症状和体征立即加重1例;首次术后原有症状和体征缓解,下床活动(1~3个月)后又复出者27例;11例术后有不同程度的神经痛;24例残留部分症状和体征,术后逐渐出现新的症状和体征;45例术后症状消失,一、二年后逐渐出现症状和体征。临床表现为:单纯下肢疼痛9例,下腰痛伴下肢放射痛32例,腰痛伴间隙性跛行21例,鞍区感觉减退或消失,排尿功能障碍和/或性功能减退等马尾神经损伤综合症28例,双下肢完全性瘫痪1例,顽固性下腰痛伴下肢麻木17例,主要体征为脊柱侧弯、局部压痛伴下肢放射,直腿抬高试验阳性、伸拇肌力减弱,跟腱反射减弱或消失,小腿外侧及足背外侧痛觉减退,个别病例下肢瘫痪,足下垂等。

所有复发病例均拍腰椎正侧位片,1/3病例拍屈伸位动力片,表现为腰椎侧弯18例、移行椎畸形27例、峡部崩裂或退行性滑脱12例、31例椎管内残留碘造影剂、26例做了Amipoqne椎管造影、显示硬膜囊变形或变细8例,神经根袖消失6例、充盈缺损或呈截断状9例、对称性充盈缺损3例。CT扫描81例,表现为小关节突增生并侧隐窝狭窄17例、中央椎管狭窄21例、椎间盘突出19例、黄韧带骨化2例,硬膜囊变形22例。磁共振影像(MRI)6例,其中疤痕组织压迫硬膜囊4例、侧隐窝狭窄2例。

2.2 再手术病例的原因分析

(1)腰椎间盘突出症与侧隐窝狭窄并存17例。Burfon[3]Heifhoff[4]报告500例有二年以上腰痛的FBSS病例,经CT扫描53%病例有侧隐窝狭窄。我们在七十年代前对侧隐窝狭窄的认识不足,术前仅诊断为腰椎间盘突出,术中仅摘除了髓核,未能扩大侧隐窝,术后神经压迫症状虽有缓解,但狭窄因素未能解除,当恢复体力劳动时症状再现,在CT设备以前,多数病例仅作脊髓造影,而脊髓造影又难以对侧隐窝狭窄作出明确的诊断,给诊断造成困难。本组再手术前81例CT扫描中,有侧隐窝狭窄者17例(21%),因此诊断为腰椎盘突出症作髓核摘除前,应排除侧隐窝狭窄,以提高手术成功率。(2)继发性腰椎管狭窄21例,在再手术时见原手术部位的骨质增生,疤痕组织等致继发性椎管狭窄,马尾神经及神经粘连、受压。此种病例,在首次手术后症状完全解除,恢复工作或参加体力劳动后再现。此乃由于手术引起的医源性的病损。CT扫描及磁共振影像对此症的诊断有肯定的价值。本组CT扫描81例中,26%的病例有继发性腰椎管狭窄。(3)椎间盘突出19例,再手术前均经CT扫描术中证实。2例移行椎患者,术中定位错误,未摘除突出的髓核;3例位于侧隐窝的较小突出,探查时未发现而漏诊。10例为双间隙突出,术中仅切除症状明显间隙的髓核,邻近间隙未行探查,术后症状虽获缓解,但恢复工作后症状再现;4例残留髓核组织,内2例为中央型椎盘突出,术前的一侧症状为主,初次手术行一侧显露,残留对侧后方的髓核组织至对侧,术后出现对侧症状。此19例经髓核摘除后,症状完全消除。(4)马尾神经损伤3例。1例术中见L4-5间隙狭窄,椎体后缘骨化,椎间盘后缘有纤维环隆突骨化,邻近椎间盘的二椎体软骨板下及部分椎体硬化,马尾神经及神经根紧密粘连,骑跨于骨化组织上,术中剥离,牵拉马尾并损伤一侧L4神经根,麻醉期后两下肢完全性瘫痪,排尿功能障碍,观察并对症治疗三个月后未见好转,脊髓造影L2-3,L3-4亦有类似的病变,再次手术探查,病理改变同L4-5,作了髓核切除,L4-5粘连松解,椎管及侧隐窝扩大减压,术后随访5年,除残留足下垂外,马尾神经功能恢复,其余2例也由于术中过多剥离及牵拉马尾,残留排尿功能障碍,行走无力,术后半年及9个月再次手术,切除疤痕、分离粘连,随访3年逐渐恢复。(5)粘连性蛛网膜炎36例,其中神经根粘连17例,马尾神经粘连19例,临床表现为顽固性腰痛伴下肢疼痛,半数病例有运动和感觉障碍,有的进行性加重,1/3病例呈马尾神经综合症,1例为不完全性瘫痪。李子荣[12]报告,几乎所有的下腰椎手术失败综合征病例,均有不同程度的粘连蛛网膜炎。Brodsry[13] Johnston[14]认为脊髓造影,手术、穿刺和外伤是引起蛛网膜炎的主要因素。造影剂都有程度不同的异物反应,油剂更为明显。突出的髓核刺激创伤,术后硬外膜及神经根周围疤痕形成的粘连是减压后难以避免的。本组术后复发的146例中,有93例做过脊髓造影;再手术的108例中,32例全椎板切除,56例半椎板切除;尽管在初次手术时,头高脚低位用粗针穿刺抽吸碘油,但仍有残留。这些均为蛛网膜粘连的重要因素。(6)脊柱不稳12例,7例原有椎弓根崩裂合并椎间盘突出症,仅作髓核切除术;另5例为中央型椎间盘突出,行全椎板切除髓核摘除术,术后3-6年出现症状,X片示手术间隙狭窄并有滑脱。Shrnkin[15]报告椎板切除后随访观察有10%的病例发生腰椎滑脱。本组发生率虽低,但与椎板切除导致滑脱不无关系。

2.3 下腰椎手术失败综合征的再手术适应证

FBSS的发生有诸多原因,对手术效果的判定也较复杂,包括手术指征的掌握、病例选择、手术方法,操作技术,且有精神因素。部分病例症状不严重,仅为感觉异常。运动功能良好者,可采用保守疗法,如卧床休息,牵引、理疗、活动时配带腰围以减少腰部活动范围和负重,也能使症状缓解,本组146例中38例采用保守疗法后症状缓解。因初次手术破坏了正常脊柱的解剖结构,局部有较多疤痕组织、神经根,马尾神经、硬膜粘连,给再手术带来许多困难,如手术中稍有疏忽,撕破硬膜,损伤马尾神经或神经根,产生严重后果,故应持慎重态度。我们对FBSS再手术的适应证为:

(1)严重的神经根性疼痛,有神经体征如肌力减退、反射与感觉障碍等,经影像学检查有明确的致压因素,如初次手术时定位错误或/和遗漏的髓核突出,合并侧隐窝狭窄等。

(2)原发或髓核摘除后继发性椎管狭窄,主要为椎板切除术后疤痕形成所致,或椎间盘突出症合并椎管狭窄,仅作了髓核摘除椎管成形减压术。

(3)明显的粘连性蛛网膜炎。

(4)术后腰椎不稳,经常性腰痛,严重影响工作和生活者。

2.4 手术方法的选择 视病变情况采用不同的手术方法。

(1)髓核摘除术19例,包括首次手术定位错误2例,位于侧隐窝的较小突出者探查遗漏未能摘除3例,双间隙突出仅摘除症状明显间隙的髓核10例,残留髓核组织4例。一般采用半椎板切除途径,如首次手术已行半或全椎板切除,症状较重,或合并侧隐窝者,则行全椎板切除显露。

(2)椎管或侧隐窝扩大减压38例,其中椎间盘突出与侧隐窝狭窄并存,首次手术仅作髓核切除17例,术后继发性椎管,侧隐窝狭窄21例。单纯侧隐窝狭窄行半椎板切除途径,椎管狭窄者行全椎板切除途径,从上方或下方的正常解剖组织进入,先切除手术后的椎板,仔细分离粘连,切除疤痕组织,扩大椎管及/或侧隐窝减压。

(3)粘连松解术36例,其中神经根粘连17例,采用硬膜外粘连松解术;马尾神经粘连19例,用硬膜内粘连松解术,均采用全椎板切除途径进入,仔细分离,切除硬外膜疤痕组织,松解粘连的神经根。马尾神经粘连者,脊髓搏动明显减弱或消失,硬脊膜增厚。经硬膜外松解仍有变形,术中蛛网膜下腔穿刺证明有梗阻或抽出的脑脊液呈淡黄色,局部呈凹陷状,有碘油存留等情况,则切开硬脊膜松解粘连,如见蛛网膜混浊、增厚,已形成粘连或与硬膜融合,则切开蛛网膜行粘连的马尾神经松解术。

(4)下腰椎固定融合术12例,对腰椎滑脱2度以上者,近几年来使用椎弓根内固定加横突间植骨融合术。

参考文献

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