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腰椎手术后遗留疼痛的诊治体会
来源:颈腰痛杂志 2000年第2期第21卷 经 作者:李振伟 张向云 张英民

关键词: 腰椎间盘突出症;疼痛;诊断;治疗

摘要:目的:探讨腰椎间盘手术后遗留疼痛的诊断和治疗。方法: 采用骶管大剂量注药(20~60ml),椎间孔阻滞和痛点阻滞相结合的方法治疗患者46 例。结果:随访3~48个月(平均24个月),疗效优20例(43.5%),良18例(3 9.1%),可5例(10.9%),差3例(6.5%),优良率82.6%,总有效率93.5%。结论: 该方法简单安全,治疗腰椎间盘术后遗留疼痛可收到较好的临床治疗效果。

分类号:R614.42 文献标识码:B

文章编号:1005-7234(2000)02 -0148-02

腰椎间盘突出手术后,其原发疾患已解除,但部分病人仍有经常性腰腿痛或 麻木等遗留症状。自1995年以来,我们采用骶管大剂量注药和椎间孔、痛点阻滞相结合的方 法、治疗46例,取得了满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组46例,男32例,女14例,年龄28~60岁,平均47.5岁。椎间盘突出 部位L4.517例,L5S115例,两个间盘同时突出14例,其中伴侧隐窝狭窄6例,椎 间孔狭窄6例,马尾神经损伤2例。手术方式为半椎板切除、椎板间开窗、根管扩大术及侧隐 窝扩大术。其中二次手术2例。

1.2 临床表现 本组病人术前均有腰部疼痛,12例有下肢放射痛,28例小腿外侧或足外侧 麻木,2例鞍区麻木,部分患者有间歇性跛行。手术后症状消失但6个月内复发者12例,症状 缓解但未消失者18例,症状缓解但2~6个月内又加重者16例。体检:椎旁压痛20例,刀口附 近及下肢有压痛敏感点17例,直腿抬高试验阳性14例,体检无脊髓和神经根受压表现和定位 体征。全部行CT或ECT检查,无神经根嵌压症,排除了手术不彻底、定位错误或另外间隙椎 间盘突出等手术后疼痛原因。

1.3 治疗 均采用骶管内大剂量注药、椎间孔和痛点阻滞相结合的治疗方法。用7号针头 于骶管裂孔处穿刺入骶腔,回抽无血及脑脊液,即加压注入内含0.25%利多卡因,VitB 121000ug之混合液,剂量因患者体格差异,自我感觉而不同,一般20~60ml,以患者出现 腰骶及下肢胀痛感为宜,可收到较好效果。每周2~3次,5次为一疗程,第一疗程加入氟美 松5mg。椎间孔阻滞于相应椎间孔注入上述混合液8~10ml。另在痛点阻滞,于每点注上述混 合液2~5ml,必须出现针感,即患者有明显酸胀或向四周放射感。大部分患者在数次治疗后 ,症状明显减轻,疼痛逐渐转移至臀部或下肢,出现局限性疼痛,继续追踪痛点进行阻滞直 至疼痛消失,平均治疗3个疗程,症状未完全缓解者休息2周可继续治疗。连续治疗2个疗程 效果不明显者,需进一步检查定位。

1.4 典型病例 男,51岁,L4.5、L5S1椎间盘突出合并马尾神经损伤,1996 年5月手术后症状缓解,但仍有两臀部、右下肢及右足外侧阵发性疼痛,间歇性跛行,鞍区 麻木,二便无力,右侧直腿抬高试验阳性,术后3个月仍未恢复而接受本法治疗。骶管注药 和椎间孔阻滞交替进行,每周2次,症状不断减轻,4个疗程后疼痛基本消失,但右小腿外侧 及鞍区仍轻度麻木,改为每周1次,又连续治疗3个疗程。半年后痊愈,恢复日常工作。以后 每当劳累,天气变化出现不适时即治疗1~2次,能很快恢复,随访2年未再复发。

1.5 疗效观察 疗效标准(1):优:腰腿痛症状和体征完全消失,直腿抬高试验 正常或接近正常,恢复日常工作。良:症状基本消失,直腿抬高试验>60°,偶有腰痛。可 :症状明显缓解,能参加一般工作,生活影响不大。差:症状无明显改善或仅轻度好转。随 访3~48个月,(平均24个月)。疗效按上述标准,优20例(43.5%);良18例(39.1%);可5例 (10.9%);差3例(6.5%)。优良率82.6%,总有效率93.5%。

2 讨 论

2.1 手术后遗留疼痛原因分析 Wilkinson(2)报告20%腰椎间盘手术后仍遗留有腰腿痛症状。不仅原因复杂,治疗也相当困难。主要原因有:神经根管及侧隐窝狭窄,开窗手术不彻底,手术定位错误,椎间盘残留、间位型椎间盘突出、椎间隙感染、腰椎不稳及多 间隙椎间盘突出等。本组经过仔细检查,排除了手术失误所致术后腰腿痛的原因。认为 (3)是由于手术后腰椎周围肌肉,韧带失去正常弹性,脊椎正常的力学关系发生变化; 局部软组织粘连,神经炎性水肿,瘢痕形成或压迫附近的神经根、干或引起末稍神经卡压; 手术并发马尾神经功能障碍等原因所致。个别病人还有术后加重的现象。因此应全面进行体 格检查及辅助检查,明确手术后遗留疼痛的原因,有手术指征的应再次手术,其余的可进行 非手术综合治疗。

2.2 体会 本组采用骶管大剂量注药,椎间孔及痛点阻滞相结合方法治疗,取得了满意效 果作用机理:多数作者手术时发现神经根有充血水肿炎症变化(4)。阻滞用药中, 利多卡因渗透能力强,分布广,局部封闭能阻断疼痛-压迫-疼痛进一步加剧的恶性循环; 氟美松能降低毛细血管通透性,抑制炎症浸润和渗出,减轻充血水肿;VitB12能促进 神经功能的恢复,维持神经细胞的正常功能。上述药物合用,能更好地发挥止痛,抗渗出、 消除水肿、松解粘连及促进神经功能恢复的作用。成人骶管容量为25ml,大剂量骶管注药能 使神经根和周围粘连得以松解,药液扩散广泛,使腰骶部神经根均得到浸泡,对下腰痛者尤 为可取。应严格无菌操作,注药前回抽,避免误入血管或蛛网膜下腔。痛点阻滞应有明显的 针感,才能获得满意效果。治疗过程中应严密观察,出现头晕,恶心及心慌并发症时及时处 理。结论:骶管大剂量注药和椎间孔,痛点阻滞相结合,简单安全,效果确切,是治疗腰椎 间盘手术后遗留疼痛的良好方法。

作者简介:李振伟(1968-),男,河南人,主治医师

研究方向:麻醉和疼痛治疗学

参 考 文 献

(1) 王培增,桑仲亮,苏炜,等.伴腰骶神经节椎管内异位的腰间盘突出症 J.中国脊柱脊髓杂志,1996,5:223。

(2) Wilkinson HA.The failed back syndrome(M). Philadephia Haroper & Row Publishere,1985,5.

(3) 李仲廉主编.临床疼痛治疗学(M).天津科学技术出版社,1994,208.

(4) 马景昆.强的松龙硬膜外封闭治疗腰间盘突出症(J).中华外科杂志,1981,19: 536.



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