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对术后腰椎管狭窄症的认识
来源:中国骨伤 1999年第5期第12卷 作者:陈永平 沈兆彪

术后腰椎管狭窄症是由于医务人员术前术后处理不当,而出现椎管狭窄的症状,致使术后未能取得应有的疗效。我院从1988年3月至1995年6月收治30例术后腰椎管狭窄患者,其中在外院施行手术20例,在本院施行手术10例。再手术8例,22例行非手术疗法而缓解。现报导如下。

临床资料

本组30例中,男19例,女11例;年龄32~65岁,以38~50岁为最多。第一组:腰椎滑脱L43例,L54例,腰椎滑脱伴椎间盘膨出L4、52例,L5S11例。其中4例行后路H形植骨,6例椎板上植骨。术后1~3年均出现马尾间歇性跛行和神经根压迫体征。8例行骨盆带牵引,卧床休息,局部理疗,注射疗法及中草药应用后症状与体征缓解;2例需再次手术,术前CT检查L4~S1腰椎管狭窄,椎板增厚,黄韧带肥厚,其中有1例合并椎间盘突出,经第二次施行全椎板切除、L4、5椎间盘髓核切除术后症状和体征消失。第二组:腰椎间盘突出症,突出部位L4、56例,L5S12例。作开窗式髓核切除5例,半椎板切除髓核摘除术3例。术后不久出现椎管狭窄。其中2例未作充分引流,以致血肿机化,神经粘连;3例L3、4,L4、5黄韧带骨化;3例L4、5、L5S1椎板和黄韧带增生肥厚,腰椎管前后径小于10mm,CT上考虑腰椎管中央部狭窄。其中5例保守治疗缓解,3例按徐印坎等〔1〕设计新手术方法,即多处两侧开窗切除黄韧带,棘突间椎板上植骨融合,撑开棘突维持下腰椎屈曲位,术后不久,症状与体征消失。第三组:腰椎管狭窄症12例,其中黄韧带骨化5例,椎板增厚3例,黄韧带与椎板增厚4例。手术方法全椎板切除5例,广泛性半椎板切除4例,半椎板加部分关节突切除3例。术后0.5~1.5年半,经CT检查:L5椎体后缘骨赘未切除3例,L5S1侧隐窝狭窄2例,L4、5椎间孔狭窄4例。3例由于椎板减压范围过长,出现疤痕粘连性椎管狭窄,腰腿痛复发。9例行保守治疗缓解,3例保守无效,行侧隐窝与神经根管扩大减压后,压迫症状与体征消失。

讨论

1.腰椎管狭窄是腰椎间盘退变后,多数椎间盘软弱膨出,椎体间不稳后出现的病理变化。腰椎间盘突出是椎间盘退变后破裂引起,椎间盘突出如果与其他类型的狭窄同时存在,则也被视为本病病变的组成部分。椎管狭窄与椎间盘突出同时并存约占37.6%〔2〕。故术前应当细致检查和诊断。第二组病例术前未能注意伴有椎管狭窄,仅单纯作了髓核切除,致术后出现椎管狭窄。第一组病例伴有腰椎间盘膨出及椎管狭窄未能充分认识,故手术失败。因此首次手术前必须细致检查,明确诊断,以确定完善的治疗方案。

2.退变性腰椎管狭窄,是腰椎间盘退变后椎间盘软弱膨出或椎间盘狭窄,黄韧带松弛增厚。只有少数是椎体或小关节增生而引起。当脊柱屈曲时椎间盘前窄后宽,椎间盘后方拉紧,膨出消失,黄韧带也拉紧,增厚消失,椎管拉长而椎管容量增大。脊柱伸展时特别是腰骶部过度前凸者,出现腰椎间盘膨出,黄韧带松弛增厚而椎管狭窄。所以患者骑自行车(腰椎屈曲)几十里不出现症状,当徒步行走(腰椎伸展)百余米即出现症状,下蹲后(腰椎屈曲)症状缓解。即典型的间歇性跛行。徐印坎等〔3〕测量正常人腰椎椎管容量,伸展位比屈曲位小3.6~6.0ml。退变者其相差更大。故使腰椎维持屈曲位就能扩大椎管。对已确诊为腰椎管狭窄的病例,若治疗方法不当,术后仍可存在狭窄。

3.文献中,国内外作者多数主张用椎板切除来治疗腰椎管狭窄。但有10%左右出现腰椎不稳或滑脱,且症状改善不多。故椎板切除形式上已扩大椎管,但增加了腰椎不稳、腰椎前凸和椎管狭窄。这是椎板切除一个不足之处,故效果不满意。据腰椎屈曲位椎管容量比伸直位大3.6~6.0ml,徐印坎等〔1〕新设计对腰椎管狭窄患者的手术即保留椎板,多处开窗探查椎管,切除黄韧带,在棘突间椎板上植骨融合,撑开棘突维持腰椎屈曲位。我院曾施行3例这样手术方法。体会到此术式优点:既探查了椎管,又扩大椎管,还稳定了下腰椎,克服了主要病理变化,符合理论依据。故术后效果优良。

4.下腰痛、坐骨神经痛患者较多。大部分经保守治疗可以缓解。而手术后优良率只有70%左右,远期疗效还要差。所以手术宜慎重,绝不能只凭单项阳性检查而施行手术,应结合临床或配合CT、MRI进行综合判断,才能减少术后椎管狭窄发病率,有利于手术方法的选择,严格掌握各种手术方法的指征。

(本文承蒙上海市长征医院骨科徐印坎教授指导,特致谢意)

参考文献

〔1〕徐印坎,贾连顺,戴力杨.新手术方法治疗获得性椎管狭窄症.中华骨科杂志,1992,12(1):37

〔2〕陆裕朴,王全平.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志,1988,8(2):161

〔3〕徐印坎,戴力杨.腰椎屈伸活动时椎管容量的影响.中华骨科杂志,1989,9(3):197



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