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腰椎管狭窄治疗进展
来源:摘自《中国矫形外科杂志》 作者:张功林 葛宝丰

腰椎管狭窄是脊柱退行性疾患中的常见病,随着年龄增长和影像诊断技术的发展,发病率明显增多。愈来愈引起人们的关注,本文就近年来国外治疗进展做一综述。

1 非手术治疗

以往,对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗,因为认为该病总是进展性的,然而,近年来的研究结果表明,应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手术治疗[1]。

非手术治疗的方法包括:用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外,还具有止痛效果。这类药物应用较多,但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。扑热息痛影响肝肾功能,非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡,也影响肝肾功能,用药时应注意。经双盲交叉对比研究结果表明,肌注降钙素(Calcitonin)可减轻疼痛,增加行走的距离[1.2.4]。

治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻练和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效,这种锻练腰呈屈曲位,多数病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练,因腰椎不受力,故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多,包括:热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法,虽较常用,但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而,对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的,锻练和理疗较安全,可延迟手术治疗,锻练可改善病人全身情况,即使不减轻症状,也有利于更好地接受手术治疗[1-3]。

腰围保护可增加腰椎的稳定性,以减轻疼痛,但应短期应用,以免发生腰肌萎缩。

硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议,一般认为,用于治疗根性痛的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人,用于减轻根性疼痛,经双盲交叉对比研究结果表明,在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素)之间没有显著性差异。Rosen等 人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人,60%疼痛症状短期有减轻,仅有25%疼痛症状长期有减轻。

Derby等人研究的结果表明,对硬膜外激素封闭治疗反应好,其手术治疗也取得满意的效果,对硬膜外激素封闭治疗反应差,其手术治疗也未取得满意的效果,对根性痛<1年者,应用激素封闭治疗不能预测手术效果。Rosen等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例),24例(60%)疼痛症状短期有减轻,10例(25%)疼痛症状长期有减轻。Ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭治疗,每周1次,连续3次,疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症,但在非手术治疗中,仍是一种重要的治疗方法。不少作者认为,具有相对安全,副作用小,病人易于接受等 优点[1.2]。

2 手术治疗

2.1 手术指证

当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时,应考虑手术治疗,同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调:手术治疗目的是减轻下肢适应症状,而不是减轻腰痛,虽然术后腰痛也有减轻,手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中,仍有增生再长入减压区的可能,使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程[1]。

腰椎管狭窄减压术式文献报告很多,基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。

2.2 标准的广泛椎板切除减压方法

在所有受累的脊柱横向平面,由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带,受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压,所有嵌压神经根的侧隐窝行减压,尽管临床症状提示仅为单平面狭窄,单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病,单平面减压远期效果不理想[1.2]。

2.3 有限减压方法

理由是退变性椎管狭窄多为阶段性,主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压,以保留较多的后部骨和韧带结构,从理论上讲,可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除,是将椎板外侧前部斜行切除,选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch[5、6]介绍的方法:后正中皮肤切口(单平面5cm),向两侧游离后,分别作双侧减压,一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜,避免损伤棘上和棘间韧带,顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌,单侧椎板切除范围:向上达黄韧带起点处,向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界,以保证达到关节突下彻底减压,对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后,在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)[6]。

多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法,相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年,其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长,发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想,不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。

近年来,人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除,应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎),可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失,即表明该神经根受压。一组报告中,28 例两平面解剖性椎管狭窄中,23例(82%)认为是一平面引起症状,5例(18%)认为是两平面引起症状,减压手术仅在认为引起症状的1~2个平面进行。虽是两平面狭窄,但仅行一平面减压手术,术后效果与两平面狭窄者相似[6]。

2.4 植骨融合问题

近年来,对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术,已有并发腰椎滑脱的报告,减压同时行小关节全切,术后腰椎滑脱多达2倍,是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术,使手术复杂化,延长了手术时间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长,一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益[1]。下列因素应考虑需同时行植骨融合术[1、2、6~11]

2.4.1 伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用,该阶段可获得自然稳定。然而,另有资料表明, 同时行滑脱阶段融合,有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱,术后随访8.6年的结果,其中6例单纯减压,另10例同时行融合术,发现未行融合者骨质长入椎管较多,临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明,若同时行滑脱阶段融合,可获得更满意的手术效果[1.5]。Postacchinit 和Cinotti等人发现,术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。

2.4.2 伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压,有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术,是否同时行融合术,取决于4个方面:①应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正,单纯减压有弯曲发展的危险。②弯曲是否为进展性,若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱,表明该阶段不稳定,单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时,行凹侧椎板和部分小关节切除,难以达到凹侧神经充分减压,扩大减压需考虑融合术[1]。

2.4.3 同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时,应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除,以扩大侧隐窝和中央椎管,小关节切 除超过50%会导致阶段性不稳,特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时,再次手术必然要考虑植骨融合,以增加脊柱的稳定性。

2.4.4 小关节去除过多 由于手术时小关节切除或切除>50%会引起不稳定,应同时行脊椎融合术,以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留,脊椎的稳定性就能维持。但是,生物力学研究表明,单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加),即使另一侧完整性良好,也将会发生不稳定,单侧或双侧小关节内侧部分切除(<50%),对脊椎的稳定性影响甚微[13.14]。

2.5 脊柱内固定

植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是:①纠正脊柱畸形;②稳定脊柱;③保护神经组织;④降低融合失败或提高融合率;⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为:①稳定或纠正侧凸或后凸畸形;②2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除;③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱;④屈伸位X线片显示,椎体平移超过4mm,成角大于10°时。内固定方法的选择应以短阶段固定为主,根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来越多的资料表明,滑脱行融合术时,同时行内固定是有益的[15~17]。

2.6 手术疗效

腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好[1.5.12]。文献中取得疗效满意的差异较大(26%~100%),不少作者的结果表明,术后临床症状改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中,20%术后获得短期满意疗效,平均8.2年症状又复发。另有一组,27%术后初期疗效尚好,5年后症状又加重。Katz等人发现,不论减压融合与否,75%效果满意持续7~10年后,23%需再手术。术后远期疗效差的易患因素包括:全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反,也有作者报告一组病例,术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者[18~20]。

2.7 影响手术效果的因素

2.7.1 糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响,文献所报告的差异较大。在一组报告中,糖尿病术后疗效差的比例较大,易发生术后伤口并发症。优良率仅为42%,而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%),无该病者为80%。有资料表明:术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似,但对减轻下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经症状[1]。

2.7.2 其他因素 满意的手术效果取决于:①病人选择适当;②术式确定正确;③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果,其中40例疗效不满意,认为主要原因为:①术前全身情况差;②存在多种疾患;③背部症状较下肢症状突出。④以往腰椎有手术史者,腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明,在腰椎手术中发生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。

3 结  论

尽管对退行性腰椎管狭窄的解剖异常、临床症状和自然发展过程有了进一步的认识,许多治疗方法的科学性仍未得到充分的证实。理疗、药物治疗和硬膜外激素封闭的疗效尚未取得一致的认识。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症,但在非手术治疗中,仍是一种重要的治疗方法。不少作者认为,具有相对安全,副作用小,病人易于接受等 优点。非手术治疗对大多数病人减轻症状仍是有效的方法。对腰椎管狭窄相关的自然发展过程仍需进行前瞻性随机研究,其方法仍需要改进,以提高对其相关的自然发展过程的认识。

近年来,倾向有限减压的术式,以保留脊椎后部稳定成份,降低短期并发症,但是,由于狭窄复发和邻近平面狭窄的发展,产生远期失败率却较高。对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸和滑脱时,已有充分的证据表明,在减压术后同时行融合术是妥当的。减压后行椎弓根短阶段固定,可提高融合率,避免了长范围固定。最好的方法是选择对病人有利的术式、降低手术并发症和提高疗效,这仍是有待继续研究的课题。

作者简介:张功林(1954-),男,甘肃人,主任医师,研究方向:显微外科,脊柱内固定

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