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腰椎管狭窄症的研究进展
来源:摘自《中国中医骨伤科杂志》 作者:汪宝军 王和鸣

腰椎管狭窄症是引起腰腿痛的常见病之一,老年多见。它是腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根的压迫综合征。因骨性椎管或硬脊膜囊狭窄引起,但不包括单纯椎间盘突出、感染或新生物所致椎管内占位病变所引起的狭窄。椎间盘突出如果与其他类型的狭窄同时存在,则也被视为本病病变的组成部分[1]。腰椎管狭窄症的分类方法很多,国内多采用Nelson分类法,即将椎管狭窄分为原发性和继发性两大类,按解剖部位分中央型(主椎管)狭窄和侧方型(侧隐窝)狭窄两部分[2]。腰4的椎管狭窄症在5个腰椎管中最多[3]。

1 病因病理

1.1 黄韧带增厚与松弛、后纵韧带肥厚、钙化和骨化 慢性损伤和退行性变可使黄韧带发生弹性纤维退变,胶原纤维增生,软骨样化生,形成条状,一个或多个结节状钙化或骨化,从而形成瘢痕,并增厚达6mm以上,是引起腰椎管狭窄症最常见的原因[4]。

1.2 小关节骨质肥大或变异 脊椎的长期负重,损伤和退行性变,致小关节突增生肥大,密度增高,严重时呈杵状或球状。同时,椎间小关节面的方向也发生改变,边缘致密硬化、间隙变窄、模糊、毛糙,偶尔小关节囊发生骨化。所有这些因素均可导致神经根管和(或)椎孔的变形和狭窄[5]。

1.3 椎板肥厚 椎板从形态上可分为三部分:内侧部即棘突根部,外侧部即关节突根部和中间部。后者中高处的厚度一般6mm左右,超过该值即为椎板增厚。椎板外侧部增厚可导致骨性侧隐窝狭窄,中间部和内侧部增厚则使椎孔矢径变小,首先侵犯背侧硬膜外间隙,静脉丛受压闭塞,脂肪组织减少甚至消失,导致椎管容量减少,造成中央型椎管狭窄[5]。多见于长期的重劳动或椎板手术后。

1.4   椎弓根发育性变短或肥厚 可导致脊神经沟狭窄及椎管中矢径和侧矢径变小,神经根受卡压[6]。

1.5 椎骨骨质增生 退行性骨赘增生导致的神经组织受压,多为发生在两侧方的神经根通道处。

1.6 脊柱外伤,峡部不连和脊椎滑脱都可造成腰椎管狭窄症。

1.7 医源性病变 术后的骨质增生,髓核溶解术后的瘢痕增生粘连等均可引起椎管狭窄。

1.8 其他 畸形性骨炎,氟骨症等。

退行性腰椎管狭窄的主要原因是腰椎的应力集中,椎间盘退变是这一过程的起始环节,而腰椎的后伸又加重了病情[7]。

2 诊断

诊断主要依靠两个方面,首先是临床症状和神经根或马尾功能受损的体征,其次是相应的影像学改变,两者缺一不可[2]。

2.1 临床症状与体征 临床上表现为三大特点:(1)发病慢,多见于中、老年;(2)常伴有间歇性跛行;(3)症状多,体征少(腰部体征不明显、直腿抬高常为阴性)[8]。但在各种椎管狭窄中,只有半数有间歇性跛行,间歇性跛行也不是椎管狭窄所特有[9]。

2.2 影像学诊断

2.2.1 X线检查 正常人椎管中矢径下限值腰1-4为16mm,腰5为15mm[10]。腰椎横径腰3≤23mm,腰4≤25mm,腰5≤27mm,可考虑横径狭窄[2]。因X线显影有放大率,摄片时体位倾斜,旋转,均能使显影不够确切,故在平片上测量椎管大小可靠性不大[2,11]。

脊柱的退变是广泛存在的,只是以某一段的病变最为严重。从某一局部的X线征象来判断狭窄,是不客观的。有人[12]通过观察研究发生腰椎侧弯角的大小与病变程度成正比关系,腰椎侧弯角可作为诊断老年腰椎管狭窄症的重要指标和选择治疗方法,判断疾病预后的依据。

通过测量两侧上关节突间距,下关节突尖间距或椎板关节突间隙的宽度,可估计椎孔的形状,也可作为诊断本病的指标[13]。

2.2.2 椎管造影检查 椎管造影可从正、侧、斜位多方位观察椎管狭窄情况。对中央型狭窄可见椎管横径、前后径改变,价值较大。应用水溶性造影剂正位摄影有时可见神经根轴缺损或侧方充盈缺损,有时可见单侧或双侧呈齿状缺损,侧位上有时可见造影剂在背侧有缺损[1]。椎管造影对侧隐窝和椎间孔病变不能清晰显示[1,2,11,14],应将患者放在侧卧位拍侧位片,若俯卧位作侧位摄影,易发生假性狭窄,也可见到不是真狭窄的节段性狭窄[9]。

2.2.3 B超检查 因为椎管狭窄的病因主要是黄韧带肥厚,尤其黄韧带肥厚致侧隐窝狭窄,X线和椎管造影均不能清晰显示,B超检查中可显示椎间隙,椎间盘、腰椎管和神经根管,并可测量出狭窄的距离和部位[2]。由于B超能直接观察到侧隐窝的大小,对一侧侧隐窝狭窄的诊断较椎管造影优越[15]。

2.2.4 CT检查 CT检查对腰椎管狭窄症的诊断很有价值,特别是对侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄,更具优越性。CT可清楚显示椎管前后径、横径大小,及侧隐窝、椎间孔、黄韧带肥厚等情况。CT可显示侧隐窝,正常时其前后径大于5mm,小于3mm为侧隐窝狭窄。同时CT可显示椎间孔狭窄,但一定要正切椎管,若投照倾斜,就可能造成误诊。如造影后立即行CT检查,即CTM检查,可进一步提高诊断率。

2.2.5 MRI检查 MRI对骨性、软组织性椎管及椎管内软组织能进行横断面、矢状面、斜切面扫描并清楚显示,可直观地观察到脊髓、马尾、神经根的受压情况,较CT、椎管造影,CTM优越。

对于椎管狭窄的测量,有人通过动态CTM扫描研究,认为测量硬膜囊矢径值变化,特别是动态变化以评估椎管狭窄的准确性优于测量椎管[16]。

3 鉴别诊断

椎间盘突出同样造成椎管周径缩小,出现与椎管狭窄症类似的症状。鉴别如下[17]:(1)间盘突出多有反复发作性加重,青年多见。狭窄症往往是逐渐出现下肢症状,老年较多。卧床休息后腰痛及下肢症状可缓解。(2)间盘突出神经刺激症状重,重者呈被动体位。狭窄症,自述症状重,神经刺激症状轻。(3)间盘突出有抗痛性脊柱侧弯,腰前屈受限。狭窄症脊柱变形少,腰后伸受限。(4)间歇性跛行。此症两者均存,狭窄症明显,只能做参考,不能做为一个典型症状来鉴别。(5)术中突出破裂髓核脱出,可确诊为间盘突出。(6)CT、磁共振有鉴别意义。

4 治疗

4.1 保守治疗

保守疗法很多,如卧床休息、消炎止痛类西药、理疗、骨盆牵引,腰背肌锻炼等可以改善局部血液循环,减轻无菌性炎症反应,消除充血,水肿,增加椎管内容积,缓解神经压迫,减轻肌肉痉挛,从而减轻局部症状。

中医治疗腰椎管狭窄症,多按痹证治疗,采用温散之法为多。杨氏[18]在临床上见到很多患者,服用温热之剂,腿痛不减反而加重,故采用清热通络法来治疗。认为治疗此症不可拘泥温散一法。有人[19]采用通督活血汤为主加背柱深刺腰阳关为主穴电针治疗腰椎管狭窄症,总有效率达91.8%,方药组成为:黄芪、当归、丹参、赤芍、泽兰叶、杜仲、金毛狗脊、苏木、地龙、葛根、鹿角霜。水煎服。针刺取穴:腰阳关、环跳等。也有人[20]采用中药加硬膜外滴注法治疗老年腰椎管狭窄症,效果良好。

对于非骨性段腰椎管狭窄症腰椎前屈位可以使突出椎间盘和肥厚黄韧带对硬膜囊和神经根的压迫减少,狭窄程度减轻,利于临床症状缓解[21]。故可采用屈曲位整脊手法治疗本病[22]。

4.2 手术疗法

传统的全椎板切除椎管减压术不同程度地破坏了腰椎的稳定性。因此,许多学者做了大量的努力,试图既做到充分减压,又较好地保持脊柱的稳定性。腰椎管开门成形术[23],经椎板间孔减压棘上与棘间韧带重建术[24],保留韧带结构,节段性扩大减压术[25],扩大的半侧椎板切除术[26],不同开窗潜行减压术[27]等都是比较成功的尝试。

腰椎管狭窄症中侧隐窝狭窄不适于保守治疗,按摩无效,牵引只适于黄韧带折叠所造成的狭窄,如已确诊即应手术减压[28]。靳氏等[29]采用小切口开窗侧隐窝扩大成形术加椎间盘切除治疗侧隐窝狭窄疗效满意。合并椎间盘突出的椎管狭窄也较常见,应以手术治疗为主[30]。

腰椎管狭窄症主要采取后路减压术,但因其破坏脊柱的后柱结构而可能诱发术后的腰椎不稳。陈氏等[31]认为:术后腰椎不稳可能是腰椎管狭窄症自然进展中的一个阶段,脊柱的前柱和中柱结构的破绽在不稳定的发生中较后柱结构破绽更具影响力,高氏等[32]认为充分的后路减压的同时应尽量保留外侧半小关节,常规的植骨融合术意义不大。

腰椎管狭窄症远期手术疗效受到很多因素影响,如患者年龄,病变类型及程度,减压方式,腰椎稳定性,是否植骨融合或应用内固定等。术后椎板再生对远期手术疗效的影响近来也受到许多学者[33~35]关注。

5 结语

椎管狭窄到什么程度才算狭窄,各方意见并未统一,甚至相差很大。临床上患者没有一个典型的症状和体征,故确立统一,科学的诊断标准,是目前临床上应致力研究的课题之一。临床症状不能准确反应狭窄的具体部位和程度,CT受到扫描节段的限制,椎管造影或MRI虽能较准确诊断,但价格昂贵,难以推广。故还应继续探寻简易可靠的诊断方法。非手术疗法应积极探寻,手术疗法成功的关键是要解决好手术减压与维持腰椎稳定性的矛盾。

 ■作者简介:汪宝军(1976-),男(汉族),河南省濮阳县人,医学硕士。

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