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骨质疏松症与腰椎管狭窄
来源:颈腰痛杂志 1998年第1期第19卷 论 作者:靳安民 邵振海等

关键词: 腰椎;骨质疏松;椎管狭窄;减压术

摘要 方法:采用多节段开窗减压治疗腰椎管狭窄,报导骨质疏松合并腰椎管狭窄症32例(男6例,女26例),平均年龄69.5岁(55~82岁),病程平均2年3个月。结果:术后平均随访2年8个月,优良率96.1%,其中术前临床表现为:间歇性跛行23例,腰背痛32例,腰椎活动受限31例,下肢放散性疼痛30例,胸腰椎后突增加21例,胸肋部疼痛19例。影象学显示骨皮质变薄,骨小梁变细、稀疏,椎间隙变窄和椎体楔形变。

骨质疏松的定义包括骨量的减少与骨强度的降低,骨量减少所导致的骨强度降低称为骨质疏松症。骨质疏松不仅可引起顽固性腰背痛,甚至可使脊柱发生椎体压缩性骨折和椎管狭窄。我院1989年5月~1995年5月收治骨质疏松症118例,其中合并腰椎管狭窄32例。

1 临床资料

1.1 一般资料 男6例,女26例,男女性别之比为1∶4.3。年龄55~82岁,平均69.5岁,其中55~60岁5例,61~70岁16例,71~82岁11例。病程3个月~5年,平均2年3个月。有明显外伤史5例,无明显外伤27例。

1.2 临床表现 (1)间歇性跛行23例;(2)腰背痛32例,持续疼痛2天~6个月,平均14天。疼痛部位广泛、深在,脊柱活动后疼痛加剧,经卧床休息可减轻;(3)腰椎活动受限36例;(4)胸肋部疼痛19例;(5)下肢放散性痛30例,疼痛放散至大腿中下1/3者12例,放散至小腿内侧10例 ,放散至小腿外侧者8例;(6)感觉减退29例;(7)反射减弱者26例,膝反射减弱17例,跟腱反射减退9例;(8)胸腰段后突增加者21例,局部压痛或叩击痛31例,压痛点在棘突处;(9)步态异常者25例,病人行走时胸腰椎屈曲。

1.3 影像学表现 所有病人均摄胸腰段正侧位X线片,结果显示椎体骨皮质变薄,骨小梁变细、稀疏,骨小梁间隙变宽,脊柱明显退变,椎间隙变窄,共有椎体形态改变100个,多节段改变25例,单节段改变7例,其中5个节段椎体改变6例,4个节段椎体改变9例,3个节段椎体改变6例,2个节段椎体改变4例,1个节段椎体改变7例。腰1发生改变53个,腰2发生改变36个,腰4发生改变8个,腰5椎体发生改变3个。根据X线片侧位片上椎体变形情况可分为楔形变13例,鱼尾变形(双凹变形)9例,扁平椎体10例。

1.4 腰椎管矢状径检查 腰椎管矢状径正常值大于10mm,小于10mm为狭窄,腰1-2椎管矢状径9mm 1例,8mm 2例,腰2-3椎管矢状径9mm 3例,8mm 3例,腰3-4椎管矢状径9mm 5例,8mm 8例,腰4-5椎管矢状径9mm 3例,8mm 5例,腰5骶1椎管矢状径8mm 2例。

1.5 手术方法 采用脊神经后支阻滞麻醉,取俯卧位,两侧髂部垫高以减少出血。根据术前神经定位决定开窗减压范围和节段,采用多节段交叉开窗减压。后正中切口,剥离椎旁肌附丽部,显露椎板间隙并切除椎板间韧带。用枪式咬骨钳切除上下椎板的上下缘,经开窗1.5cm×2.0cm大小,见脊髓无搏动,沿骨窗内板继续扩大减压,探查神经根紧张有明显触痛,用普鲁卡因阻滞麻醉后,用绵片推开神经根见椎体后缘隆起,顶压神经根。显露椎体后缘隆起处用骨凿开一骨窗,刮匙刮除椎体后缘松质骨,再用L形嵌顿捧使皮质骨塌陷,使之充分减压。减压彻底的标志为脊髓膨隆,恢复搏动,神经根松驰。减压后冰盐水冲洗伤口,伤口内置负压引流,48小时拔除,术后一周佩戴皮腰围下地活动。 
1.6 结果与随访 32例病人中19例术中既感到患肢有轻松感,肢体自觉有力,术后放散痛立即消失,29例感觉减退者术后3天恢复正常。术后1周下地活动间歇性跛行消失。随访8个月~7年,平均2年8个月。按Nakal[1]分级评定优22例,良8例,可2例,优良率96.1%。
2 讨 论

2.1 骨质疏松症病理生理 骨质疏松主要表现在脊柱、股骨颈和桡骨远端。妇女绝经期后松质骨的丢失相对要早,其速度大约为每年0.6%,松质骨的骨量丢失大约要早于皮质骨10年左右,而女性绝经前松质骨的丢失速度高于皮质骨。骨质疏松最常见的临床症状为腰背痛,即使很轻微的动作往往导致骨折并引起剧烈的腰痛,有的疼痛较轻但呈持续状态。产生疼痛的机理比较复杂,一般认为腰背痛症状并非由骨质疏松引起,是来自骨质疏松继发的脊柱结构改变,脊柱呈楔形变,主要表现为椎体前缘被压缩,而当椎体终板骨折时,椎体中央部分被压缩[2],多个椎体楔形变脊柱出现后突畸形,脊神经后支遭到牵张性损害,出现脊神经后支性腰背痛,根据脊神经后支解剖规律其原发病变在上腰椎,临床主要表现为下腰痛和腰骶部纯痛。楔形变愈严重,临床疼痛愈严重,且坐位时疼痛加重,平卧休息时疼痛减轻或缓解。有人也认为腰背痛与神经肽有关。

2.2 骨质疏松症的诊断 对于骨质疏松的诊断应包括放射学诊断和临床诊断两个方面,主要表现为骨的密度减低,骨小梁减少、变细、分支消失,残存的骨小梁稀疏排列呈栅状,骨皮质明显变薄。日本慈惠医大法将骨小梁的变化分成以下4个阶段:(1)早期骨阴影变浅,骨小梁开始变细;(2)Ⅰ度横向骨小梁减少,纵向骨小梁影像清晰;(3)Ⅱ度横向骨小梁数目进一步减少,纵向骨小梁变得粗糙;(4)Ⅲ度骨小梁大部分消失,纵向骨小梁模糊。有人测定椎体绝对高度,包括椎体前缘高度、后缘高度和中央高度。试图以椎体高度相互比值来反映椎体被压缩程度,即椎体前后缘高度比值和椎体中央和椎体后缘高度比值小于或等于0.75~0.85为异常。椎体发生压缩时比值明显减小,邻近椎体压缩时比值将增加。

2.3 椎管狭窄的手术治疗 骨质疏松导致的椎管狭窄是多节段的,依靠传统的半椎板和全椎板减压将导致腰椎失稳。Lawson[3]报道术后大量手术疤痕卡压脊髓或神经根,发生医源性椎管狭窄或术后腰腿痛,严重者因全椎板切除出现腰椎滑脱甚至导致瘫痪。Johnsson[4]报道全椎板切除治疗腰椎管狭窄,术后发生腰椎滑脱占20%,而腰椎退变滑脱伴腰椎管狭窄术后滑脱加重高达65%,椎板切除范围越大,术后腰椎滑脱的发生率越高。Iida[5]报道全椎板切除不仅可引起腰椎不稳,椎板切除部位因瘢痕及异常骨痂形成,可导致术后临床症状恶化。我们采用不同节段不同的开窗方法治疗腰椎管狭窄,Nakal报道的开窗术治疗中央型椎间盘突出优良率82%,术后发生腰椎滑脱1.5%,本组优良率96.1%,无1例发生腰椎滑脱。作者认为多节段开窗减压最大限度地保留了腰椎后部结构完整,维持了腰椎的稳定性,该方法比传统的椎板切除术疗效好。

参考文献(略)



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