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胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择
来源:中华骨科杂志 1999年第4期第19卷 作者:陈仲强 党耕町 刘晓光 蔡钦林

关键词: 胸椎黄韧带骨化;异位性治疗结果

【摘要】目的研究胸椎黄韧带骨化症(ossificationofligamentumflavum,OLF)诊断与手术治疗的特点。方法采用回顾性研究方法对手术治疗的胸椎OLF的病例进行总结分析。结果总计72例OLF,其中局灶型15例,连续型41例,跳跃型16例;37.5%合并颈椎后纵韧带骨化症(ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL),19.4%合并胸椎OPLL,9.7%合并胸椎间盘突出,1.4%同时合并颈、胸、腰椎OPLL,9.7%合并腰椎间盘突出。结论上述特点是胸椎OLF诊断及选择治疗方法时要特别考虑的因素。“揭盖式”椎管后壁切除减压是治疗本病安全、有效的手术方法。

英文(略)

【Key words】Thoracicvertebrae Ligamentumflavum Ossification,heterotopic Treatment outcome

胸椎黄韧带骨化症(ossificationofligamentumflavum,OLF)是导致椎管狭窄、脊髓受压的重要原因之一[1-3],经常与胸椎间盘突出、颈椎或胸椎后纵韧带骨化症(ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL)等病变同时存在。其多见于下胸椎,可以局限,亦可广泛,甚至呈跳跃存在,因而给诊断及治疗带来困难。了解这些特点对于正确诊断与治疗至关重要。自1980年~1997年8月,我院共手术治疗胸椎管狭窄症84例,其中72例单独或同时合并有OLF,根据不同病变采用不同的方法手术治疗。

临床资料

本组共72例,均通过临床检查,并摄胸椎X线片、MRI结合CT、或脊髓造影结合CT检查确诊为胸椎OLF,并经手术或病理检查证实。其中男47例,女25例,平均年龄52.3岁(30~67岁)。病史平均18.2个月(1个月~8年),症状多呈进行性加重。其中90.3%(65/72)有感觉障碍,81.9%(59/72)有下肢肌力减退,66.7%(48/72)有括约肌功能障碍,40.3%(29/72)有束带感,13.9%(10/72)有间歇性跛行,25%(18/72)有腰腿痛,37.5%(27/72)合并有上肢感觉运动障碍。临床检查87.5%表现为上运动神经元损害,12.5%表现为下运动神经元损害,9.7%合并有腰神经根性损害。

72例胸椎OLF累及椎板节段数平均4.81个节段(1~12节),以2~6节居多(图1)。病变以下胸椎最多见,中胸椎最少(图2)。16例胸椎OLF呈跳跃形式存在,其中分别发生于上、中胸椎者2例,上、下胸椎者8例,中、下胸椎者3例,上、中、下胸椎者3例。37.5%(27/72)合并脊髓型颈椎病或颈椎OPLL,19.4%(14/72)合并胸椎OPLL,9.7%(7/72)合并胸椎间盘突出,1.4%(1/72)同时合并颈、胸、腰椎OPLL,9.7%(7/72)合并腰椎间盘突出。此外,确诊为强直性脊柱炎7例,弥漫性特发性骨肥厚症(diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH)11例,Scheuermann病、氟骨症、大骨节病各1例,其余51例原因不明。

图1OLF累及胸椎椎板的节段数

图2病变累及各胸椎椎体的例次(略)

手术方法

手术要点∶俯卧位,宜用全麻,经脊柱后正中入路,显露手术节段的棘突与椎板。可采用下列方法减压。

1.椎管后壁切除减压∶咬除棘突,用高速磨钻沿双侧关节突内外缘的中线磨透椎板全层、关节突及骨化的黄韧带,直至硬脊膜侧壁外露。用巾钳夹住椎板的一端,轻轻向后提拉,同时用神经剥离子分开骨化韧带与硬脊膜间的粘连,将椎板及骨化韧带整体切除。由于严重骨化的黄韧带与原椎板一起形成“双层椎板”样结构,以及肥大增生的关节突及骨化的关节囊韧带挤入椎管内,常难以做到经典的“揭盖式”的椎板切除。此时可以先切除椎板外层部分,然后再沿关节突中线进一步磨透骨化的黄韧带,用分阶段“揭盖”的方法切除椎板,然后用枪式咬骨钳、骨刀或刮匙切除残存的关节突及骨化的黄韧带,直至减压彻底(图3)。 

图3椎管后壁切除,横向减压范围示意图

2.脊髓环形减压∶适用于少数胸椎OLF合并显著胸椎间盘突出或局灶性后纵韧带骨化的病例。按上述方法行椎管后壁切除减压术后,用磨钻或骨刀切除双侧关节突及下一椎体的横突、肋骨与椎体和横突相关连部分及少许后肋,沿椎体侧面行骨膜下剥离,从椎体的后外侧切除椎间盘或骨化的后纵韧带,这样可以避免对脊髓的牵拉与刺激。因后柱的完整性丧失,减压后需行内固定及植骨。

结果

69例行单纯椎管后壁切除减压,平均4.0个椎板(2~12节)。其中27例合并颈椎OPLL及脊髓型颈椎病者,17例OLF位于上胸椎,在行颈椎板扩大成形术的同时行黄韧带骨化切除,10例先行颈椎手术,6~12个月以后二期行胸椎管减压;1例同时合并颈、胸、腰椎OPLL者,单纯行胸椎管减压;16例跳跃型胸椎OLF,6例切除其中两段,10例仅切除对脊髓有明显压迫的一段;7例在外院做过一次椎板切除减压术,3例切除范围不够,4例漏诊或漏切OLF;其余18例为局灶或连续型胸椎OLF。3例行椎管前、后壁减压,切除椎板、关节突之后,切除突出椎间盘2例,局灶后纵韧带骨化1例,最后行CD内固定及植骨融合术。

手术并发症有∶症状加重5例,主要与手术时咬骨钳挤压或气钻直接刺激损伤脊髓有关;血肿2例,其中1例导致症状加重,清除血肿后恢复正常。其余有反应性水肿1例,脑脊液漏5例,气胸1例,麻痹性肠梗阻1例,经及时处理后均治愈。

术后66例获随访,平均35个月(6个月~8年6个月)。手术疗效评定标准参照Epstein[4]所定标准并修改如下。优∶症状基本消失,能正常生活与工作;良∶症状明显减轻,基本能够正常生活并从事一般轻工作;改善∶症状减轻,但生活不能完全自理;差∶症状无改善或加重。按此标准评定,66例中,优14例,良30例,改善16例,差6例,优良率为66.7%,总有效率90.9%。绝大多数患者在术后6~12个月内逐渐恢复,1年以后很少再有改变。病史短、症状轻者,恢复较好;反之恢复差(表1)。

表1患者病史长短、症状轻重与疗效的关系

病史    (月)症状疗效优良率(%) 轻中重优良改善差
1~315161--100
3~623233-185.7
6~12-105491186.7
12~24-55-82-80.0
24~60-137198250.0
>60-16--520.0
总计33726143016666.7

讨论

一、早在1920年就有学者报道胸椎OLF,但至今对其发生的真正原因不清楚。一般认为其经常与强直性脊柱炎、DISH、氟骨症等并发[5],但本组病例仅占不到1/3,另有2/3的病例原因不清楚。有些学者认为其与反复的应力创伤有关,属脊柱退行性改变[3]。但本组多数病例胸椎骨赘增生、椎间隙狭窄等改变并不明显;此外,临床上颈或腰椎严重退行性病变更为常见且严重,而OLF却很少见。因而,胸椎OLF很可能与某种特殊病因有关,而不是通常意义的退行性改变的结果。

二、王全平[3]报道84%的胸椎管狭窄患者有OLF。本组OLF占83.3%,主要累及下胸椎,其次为上胸椎,中胸椎最少。病变发生特点,有的局限、有的广泛、甚至跳跃存在。为此将其分为三种类型,局灶型(图4)∶骨化局限在两个节段间;连续型(图5)∶骨化连续三个节段及以上的;跳跃型(图6)∶局灶或连续OLF间断地分布在各段胸椎,之间为无骨化的节段。本组局灶型约占20.8%,连续型占56.9%,跳跃型占22.2%。除此以外,37.5%合并颈椎OPLL与脊髓型颈椎病,19.4%合并胸椎OPLL,9.7%合并胸椎间盘突出,1.4%同时合并颈、胸、腰椎OPLL,9.7%合并腰椎间盘突出,上述特点导致诊断及治疗上的困难。

aMRI示局灶型胸椎OLF(T10,11),合并T9-10椎间盘

突出bCT扫描OLF几乎使椎管闭塞

4局灶型胸椎OLF 

图5MRI示连续型胸椎OLF,合并上胸椎OPLL 

图6MRI示跳跃型胸椎OLF,合并上胸椎OPLL

由于颈椎病或OPLL压迫脊髓常表现上肢轻、下肢重的症状特点,很容易掩盖症状轻微的胸椎管狭窄症而使其漏诊,应注意鉴别。尤其是当下肢有明显的痉挛性瘫痪而上肢症状较轻时,或合并有DISH、氟骨症、下颈椎OPLL等情况时,更应注意了解有无胸椎管狭窄症的存在[6]。单纯胸椎OLF在早期可以仅表现为以下肢无力、发僵为特征的间歇性跛行或并发腰腿疼痛,容易误诊为腰椎管狭窄或颈椎病。典型的胸椎OLF表现为下肢上运动神经元性损害的症状与体征。但是位于下胸椎或胸腰段的OLF由于压迫脊髓腰膨大或圆锥,可能表现为以膝或跟腱反射消失、肌肉萎缩、肌张力下降为主要特征的下运动神经元性损害,此时很容易误诊为中央性腰椎间盘突出或脊髓自身的疾患[2]。如果上、下胸椎同时有OLF或合并有腰椎管狭窄,则可能同时存在上、下运动神经元性或神经根性损害。了解OLF的这些特点,耐心细致地询问病史加上物理检查并合理应用影像学检查即可作出正确诊断。影像学检查除去最基本的X线侧位片以外,MRI或MRI结合CT是诊断本病及确定手术方案最有价值而快捷的方法。如受条件限制,可先行脊髓造影,根据所见再确定CT检查的部位[6]。

三、本组病例显示在发病3个月内手术者优良率为100%,1年内为87%,而超过两年者仅为50%。故对于胸椎OLF压迫脊髓产生症状或体征者均应积极行减压手术,保守治疗不但无效反而会延误手术时机。对于OLF仅压迫硬脊膜囊而没有脊髓损害表现者,给予密切观察,暂不手术。对于跳跃型OLF,如果对脊髓均有明显压迫,只要条件允许,应一次切除;如果其中某一节段的骨化仅压迫硬脊膜而未压迫脊髓,可以保留以减少手术创伤。合并颈椎OPLL或脊髓型颈椎病时,如上、下压迫均较严重,应先行颈椎减压,Ⅱ期行胸椎管减压;但是如果OLF位于上胸椎,可与颈椎板扩大成形术同期进行;如果下肢症状严重而上肢症状轻微,则先行胸椎减压手术。合并腰椎间盘突出或椎管狭窄时,只要没有严重神经根或马尾神经的损害,原则上先行胸椎的手术。

四、椎板切除减压是治疗胸椎OLF最常用方法。胸椎椎管后壁由椎板、椎间关节内缘1/2、椎板间及小关节前方的黄韧带构成。由于对脊髓压迫最严重的部位一般来自关节突前方的骨化韧带,因而横向减压时必须将椎板、双侧椎间关节内缘1/2及骨化的韧带一同切除,实为椎管后壁切除。上、下减压范围应一直到椎管狭窄解除为止,并非所有有骨化迹象的黄韧带都要切除,以减少手术损伤。在合并胸椎OPLL时,则应包括OPLL两端及上、下各加一个椎板。由于胸脊髓供血较差,如果手术节段较多,轻微刺激或震荡就可能导致灾难性的后果,因而疗效亦较颈椎及腰椎节段的手术效果差。应用高速磨钻贴近椎管的侧壁磨透椎板及骨化的韧带,以“揭盖”式方法分段切除,最后再用枪式咬骨钳咬除残存的OLF,可避免或减少对脊髓的直接刺激,因而安全且效率高。没有磨钻时,可用尖嘴咬骨钳沿双侧关节突中线开槽,整块或分段切除椎板,但对有严重骨化的病例非常困难。用咬骨钳“蚕蚀”样咬除椎板非常危险,应禁用。由于胸椎自身结构的特点,手术对稳定性影响较小,本组有3例行全胸椎管后壁切除减压,术后随访未见有不稳定征象,亦无明显背痛。合并胸椎间盘突出或局灶性OPLL,对脊髓前、后形成明显压迫的病例,可以考虑经后路一次性环形减压,要点是切除后壁后,切除双侧残存的关节突及受累节段的横突、椎弓根,尽量从外侧方行椎间盘或局灶的骨化后纵韧带切除,以避免牵拉脊髓而造成损伤。由于该方法对稳定的影响较大,减压后原则上应予以内固定。本组有3例采用此法治疗,2例恢复满意,1例恢复较差。对合并较广泛OPLL的病例治疗困难,Kurosa[7]基于胸椎椎板切除后脊髓难于向后漂移的事实,主张对这一类患者先经胸腔切除骨化的后纵韧带(小于4个节段),然后再根据情况决定是否行后方减压,但风险较大。

参考文献

1Okada K,Oka S,Tohge K,et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum:clinicopathologic study and surgical treatment.Spine,1991,16:280-287.

2enobu K,Ebara S,Fujiwara K,et al.Thoracic myelopathy secondary to ossification of the spinal ligament.J Neurosurg,1987,66:511-518.

3 王全平,陆裕朴,李稔生.胸椎管狭窄症22例的病理及手术治疗的经验.中华骨科杂志,1993,13∶15-18.

4 Epstein NE,Schwall G.Thoracic spinal stenosis:diagnostic and treatment challenges.J Spinal Disord,1994,7:259-269.

5 Hayashi K,Ishidou Y,Yonemori K,et al.Expression and localiza-tion of bone morphogenetic proteins(BMPs)and BMP receptors in ossification of the ligamentum flavum.Bone,1997,21:23-30.

6 周方,党耕町.颈椎后纵韧带骨化症合并胸椎黄韧带骨化症的诊断.中华骨科杂志,1995,15∶575-577.

7Kurosa Y,Yamaura I,Nakai O,et al.Selecting a surgical method for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longi-tudinal ligament.Spine,1996,21:1458-1466.



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