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不可忽视的腰椎管狭窄
来源:《中老年保健》2006年第6期 作者:共享

李大爷最近出现了一个症状,走一段时间的路后,腿就会逐渐疼痛,而且还有麻木、沉重感。停下来休息一会儿,疼痛可以缓解甚至消失,但继续行走时症状还会出现。儿子带他到医院骨科看病,经过检查,确诊为退行性腰椎管狭窄症。

退行性腰椎管狭窄症是指由于椎间盘、关节突等脊柱结构退变老化而导致的椎管狭窄(见图),它在中老年人中发病率较高,是中老年腰腿痛最常见的原因。

以间歇性跛行为主要症状

由于椎管狭窄症是一个慢性的退变过程,早期症状常不明显,患者常有不十分明确的慢性腰痛史及轻度活动受限。这些症状往往在活动或工作后加重,休息后得以缓解,但腰部和臀部的疼痛通常不易立刻消失。由于症状较轻,许多患者没有放在心上,认为是人体老化的正常现象。

腰椎管狭窄症的典型症状是神经性间歇跛行,即在行走时下肢后侧或后外侧出现麻木、疼痛,通常这种症状由下腰部向腿部移行。神经性跛行的一个明显特征是当腰椎处于伸直位时症状加重,而弯腰时缓解。这是因为当伸直位时,腰椎管的容积变小,前屈时则变大,所以许多椎管狭窄患者在手扶轮椅或购物车行走,或骑自行车时感觉正常,直立时疼痛反而加重。上述表现常为慢性发展,如患者出现突然症状加重,可能合并椎间盘突出或椎体滑脱等其他病变。

要注意的是,椎管狭窄引起的跛行是神经受压引起的,与外周血管病引起的血管性跛行是有本质区别的(见表)。

诊断退行性腰椎管狭窄影像检查不可少

综合患者的症状、体征以及影像学检查,尤其是CT及磁共振(MRI,俗称“核磁”),诊断退行性腰椎管狭窄通常并不困难。

在影像学检查中,腰椎X线片是必不可少的,除能发现退变征象外,还能观察到有无畸形和腰椎是否稳定。MRI问世后,很快成为椎管狭窄症诊断和治疗方案选择的重要依据。另外,CT和椎管造影也在此方面具有一定价值。

临床上通常将腰椎管狭窄分为:中央型椎管狭窄、侧隐窝及神经根管狭窄和退行性脊椎滑脱。

退行性腰椎管狭窄的治疗

由于退行性腰椎管狭窄症造成了椎管容积变小,故在治疗上,多数学者主张采用手术治疗。但对早期症状比较轻的病例可试用非手术疗法。

非手术疗法

药物治疗  可以在一定程度上缓解疼痛,主要使用非甾体类消炎镇痛药物。但这些药物如果长期服用会产生诸如消化道刺激、白细胞减少、肝肾功能损害等副作用。

功能锻炼  也是非手术疗法的一部分。患者可通过健身器材和一些特殊保健操等方法,活动腰椎关节、伸展肢体。这些方法安全性好,有一定的临床效果。

硬膜外腔注射(激素)  可以缓解下腰和下肢疼痛,且比较安全,能被多数患者接受。但由于注射液中含有激素类药物,故不宜多次使用;另外注射后可发生硬膜外腔的粘连,在以后手术时易出血,增加手术的难度。

各种理疗  可以进行拉力疗法、腰肌强度锻炼和无氧健康训练等。针对软组织理疗的方法还有红外线、超声热疗等项目,主要是改善腰部肌肉和神经组织的血液循环,因此也具有一定程度的缓解疼痛的作用。

上述多种非手术疗法只是在一定范围、一定程度上缓解症状,当疼痛发展到持续地影响患者正常生活、工作时,则应考虑手术治疗。

手术治疗

按照椎管狭窄的病理变化,目前治疗椎管狭窄症的手术大概分为三类:即单纯减压术、减压+融合术、微创手术。

单纯减压术  椎板切除减压及神经根减压是治疗腰椎管狭窄的标准术式。即通过切除椎板、关节突、韧带等结构,来扩大椎管容积、解除神经压迫。

减压+融合术  当椎管狭窄合并一些特殊情况时,采用单纯减压术难以获得持久的疗效,应在减压术的同时进行融合。这些情况包括:

● 椎管狭窄合并腰椎不稳定;

● 既往腰椎减压术失败;

● 合并腰椎滑脱;

● 合并退行性腰椎侧弯等明显畸形;

● 椎管狭窄严重,无法保留小关节等等。

由于腰椎融合术多需要使用脊柱内固定,故融合术的医疗费用明显高于单纯的减压手术。

微创手术  近年来微创手术方法进入脊柱外科领域,如椎间盘镜、射频椎间盘消融、激光椎间盘消融等,在临床治疗中发挥了重要作用。

我院采用等离子射频椎间盘消融治疗老年性椎管狭窄效果满意。这种微创技术主要用于以多节段椎间盘退变、膨出为主要病理变化的椎管狭窄,手术的创伤极小,绝大多数老年患者均可耐受,但由于应用的时间较短,长期效果有待于进一步观察。

退行性腰椎管狭窄症是一个很大的话题,本讲中仅就其一般情况作一简要介绍,有关其特殊类型将在下一讲中叙述。

神经性跛行与血管性跛行症状的区别

                            神经性跛行                 血管性跛行
疼痛部位                    下腰、臀部、下肢               小腿后面
加重原因                    直立、脊柱伸直位               行走、骑车等任何下肢活动
缓解方式                    坐位、下蹲等腰椎屈曲体位       停止下肢肌肉活动
缓解过程                    缓慢、逐渐                    迅速
上坡行走                    轻度疼痛                      明显疼痛
下坡行走                    明显疼痛                      明显疼痛
下腰痛                    常见                          少见
腰椎活动受限               常见                          少见

(2007-12-13)



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