中医椎管狭窄网 繁體中文 |加入收藏
 
   
首 页 专家简介 临床治验 康复保健 专家答疑 病症知识 相关病症 医学百科 联系我们
腰椎间盘突出后的自然吸收与非手术疗法的探讨
来源:颈腰痛杂志 1999年第4期第20卷 文 作者:姜宏 施杞等

摘要:以国外关于腰椎间盘突出后自然吸收的研究为线索,结合国内治疗本病方法学上的演变,探讨了自然吸收问题对非手术疗法的影响。并提出:对SQ型急性期,因其有吸收的机遇,若无马尾神经受压症状,可首选正规的非手术疗法。TE型,如突出物较大,后纵韧带破裂,则吸收的机遇偏大;如突出物较小,则吸收的可能较小,宜首选非手术疗法。CE型,一般难以出现自然吸收,须考虑手术治疗。SE、P型,应辨病证选择相应的非手术疗法。国内要注重非手术疗法特别是中医药治疗本病的疗效机理与自然吸收相关性的研究。

中图分类号:R681.53 文献标识码:A

文章编号:1005-7234 (1999) 04-0315-02

本文根据腰椎间盘突出后可能出现自然吸收的研究进展〔1~5〕,在回顾国内对本病治疗方法演变的基础上,探讨了自然吸收现象对非手疗法的影响及其研究思路,旨在讨论如何提高非手术疗法的防治效果。

1 腰椎间盘突出症非手术疗法的现状

近20多年来,国内学者在继承祖国医学宝贵遗产和开展中西医结合治疗腰椎间盘突出症研究的基础上,发掘了不少有效的非手术疗法,诸如中西药物内服外用、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法、练功导引、物理疗法、封闭注射疗法等,其近期治愈率达60~70%左右〔6〕。目前,在上述非手术疗法中,临床上以中西药物内服外用、牵引疗法、推拿疗法的应用最为普遍。以此为基础,不少学者还对中药内服外用、牵引疗法、推拿疗法的治疗机理进行了大量的临床与实验研究,结果表明,其疗效机理主要有三种可能:1.突出的椎间盘组织全部或部分还纳(仅限于部分椎间盘突出的早期或膨出病例) 2.突出的椎间盘组织发生了变形或位移,改善了它与神经根、脊髓或血管的毗邻关系 3.消除或减轻了神经根的水肿与局部的无菌性炎症〔7~9〕。

基于对突出物病理认识的不断深入,回顾国内治疗腰椎间盘突出症的发展过程,其在方法学上的演变,大致经历过以下几个阶段〔10〕:50年代大部分进行手术治疗,60年代多为非手术疗法,70年代仍以非手术疗法为多。80年代以后,在总结长期临床实践的基础上,一般认为对初发病者以非手术为宜,如经正规的非手术治疗无效,则应选择手术。90年代以来,除手术疗法与非手术疗法之外,以经皮切吸术、髓核溶解术、硬膜外或骶管内注射疗法为代表的中间疗法〔3〕(介于手术与非手术疗法之间)也在许多地区开展应用。随着脊柱生物力学研究的日益深入,手术疗法也受到了前所未有的挑战,这些挑战促使人们不断改良其原有术式或调整其手术适应证。医学的发展趋势清楚地表明,腰椎间盘突出症的治疗方法正在朝尽量保持脊柱稳定要素的无创与微创技术方向发展;深入研究、发掘、提高以及客观评定各种非手术法,选优汰劣,具有重要的临床意义。

2 腰椎间盘突出后的分类与自然吸收的关系

Macnab〔11〕将腰椎间盘突出分成4型:1.P型(Prortusion):单纯凸起 2.SE型(Subligamentous extrusion):突出未穿破后纵韧带 3.TE型(Transiligament extrusion):突出穿破后纵韧带 4.SQ型(Sequestration):游离型突出。日本中村〔5〕在上述分型的基础上增加了一个CE型(Central extrusion):中央型突出,突出仅限于该椎间隙水平,但未穿破后纵韧带。后纵韧带破裂与否决定着椎间盘突出后能否有吸收的机遇。

根据国外最新研究发现,腰椎间盘突出后的自然吸收或缩小,一般多见于后纵韧带有破裂的SQ型、TE型,且突出范围越大或椎间盘变性程度越高,就越易发生自然吸收或缩小〔3~5〕。其自然吸收的过程与机理在于:突出的椎间盘组织一旦穿破后纵韧带进入硬膜外腔接触血运,便有可能作为抗原异物引发机体的一系列免疫反应。目前的研究已初步证明〔5、12〕,成纤维细胞生长因子(FGF)、新生血管、肉芽组织、巨噬细胞、肿瘤坏死因子、多种炎性细胞素均参与对椎间盘突出组织的吞噬、消化。即吸收的过程是一个对突出物进行免疫溶解的过程。这种过程大约发生于初次发病后2~12个月左右,其中以4~7个月居多。

3 腰椎间盘突出症非手术疗法疗效机理的再探讨

目前,腰椎间盘突出症的治疗方法主要有:1.手术疗法 2.非手术疗法 3.中间疗法。自然吸收现象的发现,增加了本病非手术疗法的法码。根据中村〔13〕对各型腰椎间盘突出非手术治疗前后MRI的动态观察及其予后予测,笔者提出以下建议并有待探讨:1.对于SQ型,在急性期或发病初其有可能发生自然吸收或缩小变化,并伴随症状好转,对此,若无马尾神经受压症状,临床上可首选积极的、正规的非手术疗法,诸如卧床休息、腰围支具、中西药物、牵引推拿、腰背肌锻炼等。非手术疗法的目的在于尽快在急性期控制症状、缓解症状,以观察有否出现自然吸收或缩小的转机。2.TE型,临床上有二种发展趋势,如突出物较大,则吸收的机遇偏大;如突出物较小,则难以出现吸收的变化,对此型病人,仍可首选非手术疗法,3~6月无效者,可考虑手术治疗。3.CE型一般难以引起吸收或缩小变化,非手术疗法疗效差,宜考虑手术治疗。4.对于P型、SE型,因后纵韧带完整,突出组织无法接触血运,往往休息后减轻,活动时加重,其自然演变过程的预测较为困难,对此型病人,应在注意洞悉患者的心理世界和重视病人社会背景的前提下,来选择相应的非手术疗法。

关于硬膜外或骶管内注射疗法对自然吸收有否影响,小林茂〔14〕的研究表明,使用激素有抑制SQ型、TE型硬膜外的炎症反应、抑制突出物的分解吞噬,从而降低突出物自然吸收的机遇,对此,在临床上应慎用或少用各种激素注射疗法。

腰椎间盘突出后自然吸收的问题,促使我们不得不对非手术疗法的疗效机理重新进行研究与反思。在我国有大量经非手术疗法治愈或明显好转的病例,其疗效机理的解释不应满足于已知的,而应探究未知的。在我国,因缺少此方面的前瞻性与回顾性研究,故对自然吸收的机理研究应予以重视。腰椎间盘突出症在某种程度上属自限性或自愈性疾病。在炎症、化学性刺激因素的作用下,一些小的、局部的椎间盘凸起在临床表现方面可能比大的椎间盘突出更严重〔15〕。McCullch〔16〕对腰椎间盘突出症患者手术切除术的适应证、方法学、并发症等进行了大量文献的回顾分析,发现当临床表现与影像学诊断相符合时,椎间盘切除术后的近期疗效是显著的,但远期疗效与非手术疗法及其本病的自然病程相比较,则并无多大的优势。突出椎间盘的自然吸收现象,既对非手术疗法产生了积极的影响,同时也对手术疗法提出了更严格的适应证与更高的技术操作要求。手术疗效的优劣在相当程度上取决于对病人的选择。但是,临床上,确有一部分腰椎间盘突出症患者手术后的疗效也不够理想,因此国内有学者认为其将逐渐被有效的非手术疗法所取代〔6~7〕。

为什么椎间盘突出的自然吸收仅发生于一部分SQ型、TE型患者,其启动机制或抑制机制有哪些?目前仍是问题多于答案。尽管目前已发现后纵韧带破裂是促成自然吸收的一个先决条件,炎症反应与免疫反应是一个重要的后续过程,但在临床上,何种影响(手术与非手术干预)可促成或者抑制这一过程,是有待研究的课题之一。其中,中医中药(如活血化淤、温经通络、补肾壮腰)对自然吸收有何影响应成为今后的研究方向之一。特别是如何筛选有效的单味或复方中药、如何改进手法来促进其自然吸收,还有待借助MRI、组织形态、免疫组化、病理等作实验与临床研究。某些脊柱旋转手法可能会挤破突出的髓核,这种状况会否触发其吸收机制,也应深入进行观察。针刺对免疫系统具有一定的调整作用,它对椎间盘突出自然吸收的影响如何,也应引起人们的注意。

当然,随着时间的推移和医学的不断进步,各种治疗方法本身都在不断地调整着自己的适应证和方法学,手术疗法是如此,非手术疗法也是如此,在强调椎间盘自然吸收机制的同时,应注意防止只注重等待其自然吸收而耽误选择恰当手术疗法的有利时机。

研究方向:中医中药治疗颈腰痛

作者简介:姜宏(1958-),男,江苏苏洲人,副主任医师,副教授,博士

参考文献

[1] Saal JA.Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation[J].Spine,1996,21(Suppl)∶2~9.

[2] Komori S,Okawa A,Haro H,et al.Contrast-enhanced magnetic resonance imaging in conservative management of lumbar disc herniation[J].Spine,1998,23∶67~73.

[3] 园尾宗司.腰椎间板へルニアの外来治疗限界[J].日整会志,1996,70~673.

[4] 安达公,老原有男,渡边尚,他.腰椎间板へルニア保存疗法におけるMR所见の经时变化と临床症状检讨[J].整形外科,1996,47~1424~1425.

[5] 中村孝文,池田天史,千田治道,他.脱出椎间板の自然吸收と临床意义[J].临整外,1994,29∶465~499.

[6] 宣蜇人.软组织外科理论与实践[M].人民军医出版社,1994∶43~54.

[7] 潘之清.实用脊柱病学[M].山东科学技术出版社,1996∶888~895.

[8] 张显崧,章莹,汪青春,等.腰椎旋转手法治疗腰间盘突出症的机理[J].中医正骨,1993,5(3)∶5~6.

[9] 姜宏.中药治疗腰痛的机制与药理作用[J].中医正骨1990,2(4)∶12~13.

[10] 施杞.中医药治疗腰椎间盘突出症的研究[M].国内外中医药进展(1990).上海科学技术出版社,1990∶67~74.

[11] Macnab I.Disc ruptures[M].2nd edi.Baltimore:Wiloliams & Wilkins,1990∶130~134.

[12] 姜宏,施杞,郑清波.腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义[J]中华骨科杂志,1998,18∶755~757.

[13] 中村孝文,池田天史,千田治道,他.脱出椎间板へルニアの自然经过[J].骨关节韧带,1996,9∶1413~1422.

[14] 小林茂.腰椎间板へルニアの自然缩小机序[J].整灾外,1996,39∶3~14.

[15] Thelander V,Fagerlund M,Friberg S,et al.Straight leg raising test vs.radiologic size,shape, and position of lumbar disc herniation[J].Spine 1992,17∶395~399.

[16] McCullch JA.Focus issue on lumbar disc herniation:macro micro discectomy[J].Spine,1996,21∶45S~46S.

 收稿日期:1998-04-21;修订日期:1999-07-07



站内搜索: